Rehberlik:
Kalite politikası, bir kuruluşun üst yönetimince resmi olarak beyan edilen kalite ile ilgili amaçları ve bu amaçlara uygunluğun sürekli olarak sağlanmasına yönelik taahhüdüdür.

KKY01.01
üst yönetim, aşağıdaki hususlara yönelik taahhütlerini içeren bir kalite politikası oluşturmalıdır:
o Hastanenin amaçlarına ve amaçları doğrultusunda oluşturulan stratejik hedeflerine uygunluğu
o Kalite hedeflerinin oluşturulması ve düzenli olarak gözden geçirilmesi
o Kalite yönetim  sisteminin şartlarının yerine getirilmesi ve sürekliliğinin sağlanması
o Kalite yönetim sisteminin etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi 

KKY01.02
Hastane kalite politikası üst yönetim tarafından onaylanmalı, yönetimin değişmesi durumunda yeniden gözden geçirilerek taahhüt yenilenmelidir.

KKY02.01
Kalite yönetimine ilişkin dikey ve yatay hiyerarşik yapılar tanımlanmalıdır. 

KKY02.02
Kalite yönetim yapısına ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır. 

KKY02.03
Kalite direktörlüğü oluşturulmalıdır.
o Kalite direktörlüğünün çalışma ofisi olmalıdır.
o Kalite direktörlüğünde çalışacak personel sayısı, ilgili hastanenin büyüklüğü ve özelliğine göre yönetici tarafından belirlenmelidir.
o Kalite direktörlüğünde çalışan personel, kalite yönetimi, hasta güvenliği, dokümantasyon gibi konularda eğitim almış olmalıdır.
o Kalite direktörü belirlenmelidir.

KKY02.04
Kalite direktörlüğünün görev alanı tanımlanmalıdır.
Kalite direktörlüğü;
o SKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamalıdır.
o Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip etmelidir. 
o Öz değerlendirmeleri yönetmelidir.
o İstenmeyen olay bildirim sistemine ilişkin süreçleri yönetmelidir.
o Risk yönetimine ilişkin süreçleri yönetmelidir.
o Hasta deneyimi ve çalışan geri bildirim anketlerilerinin ölçülmesine yönelik çalışmaları (anket uygulamaları, anket sonuçlarının değerlendirilmesi, anket sonuçlarına yönelik iyileştirme çalışmaları gibi) yönetmelidir.
o SKS çerçevesinde dokümanların yönetimini sağlamalıdır.
o Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetmelidir.
o SKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmalıdır.

KKY03.01
Bölüm kalite sorumluları hizmet birimi kapsamında belirlenmelidir.

KKY03.02
Sorumlular, kalite direktörü ile koordineli çalışmalıdır.

KKY03.03
Sorumlular bölümlerinde yürütülen düzeltici-önleyici faaliyetleri takip etmelidir.

KKY04.01
SKS'ye ilişkin öz değerlendirmeler, yılda en az iki kez olacak şekilde ve düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

KKY04.02
öz değerlendirme öncesinde sürece ilişkin plan yapılmalıdır.
o Öz değerlendirme ile ilgili ekip ya da ekipler belirlenmelidir.
o Öz değerlendirme takvimi hazırlanmalıdır.
o Bölümler öz değerlendirme takvimi hakkında önceden bilgilendirilmelidir.
o Öz değerlendirme tüm SKS bölümlerini kapsamalıdır. 

KKY04.03
Planlanan süreçler doğrultusunda öz değerlendirme yapılmalıdır.

KKY04.04
üst yönetim öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik bilgilendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY05.01
Düzenli aralıklarla ve işleyişe bağlı olarak ihtiyaç duyulduğunda değerlendirme toplantıları yapılmalıdır.

KKY05.02
Değerlendirme toplantılarında, kurumsal amaç ve hedefler doğrultusunda yürütülen faaliyetler, öz değerlendirmeler ve  kalite süreçleri değerlendirilmelidir.

KKY05.03
Değerlendirme toplantıları sonucunda gerekli görülen iyileştirme çalışmaları planlanmalıdır.

KKY06.01
Kalite yönetiminin etkinleştirilmesi amacıyla kurulacak komiteler belirlenmelidir.
o Kalite yönetimi kapsamında asgari aşağıda belirtilen  komiteler oluşturulmalıdır:
* Hasta güvenliği komitesi
* Çalışan sağlığı ve güvenliği komitesi
* Eğitim komitesi
* Tesis güvenliği komitesi

KKY06.02
Komitelerde görev alacak kişilerin niteliği ve sayısı, hizmet sunulan alanın büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak yönetim tarafından belirlenmelidir.
o Her komitede yönetimden en az bir kişi bulunmalıdır. 

KKY06.03
Komite üyelerinin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir.

Rehberlik:
SKS çerçevesinde oluşturulacak komiteler, gerektiğinde ilgili mevzuatlar kapsamında kurulan diğer komite, komisyon, kurul gibi yapılarla entegre çalışabilir. 

KKY06.04
Komiteler, düzenli aralıklarla yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmalıdır.

KKY06.05
Komiteler, görev alanlarına ilişkin gerekli iyileştirme çalışmalarını izlemelidir.

KKY06.06
Komiteler, görev alanı ile ilgili gerekli eğitim faaliyetlerini belirlemelidir.

KKY07.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastaların doğru kimliklendirilmesi
o Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması
o İlaç güvenliğinin sağlanması
o Radyasyon güvenliğinin sağlanması
o Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması
o Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması
o Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması
o Hasta mahremiyetinin sağlanması
o Hastaların güvenli transferi
o Hasta bilgileri ve kayıtlarının sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi
o Bilgi güvenliğinin sağlanması
o Enfeksiyonların önlenmesi
o Laboratuvarda hasta güvenliğinin sağlanması

Rehberlik:
Bünyesinde iş sağlığı ve güvenliği kurulu bulunan hastanelerde çalışan sağlığı ve güvenliği alanındaki sorumluluklar bu kurul tarafından yürütülür.

KKY08.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması
o Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması
o Şiddete maruz kalma risklerinin azaltılması
o Kesici delici alet yaralanmasına yönelik risklerin azaltılması
o Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması
o Sağlık tarama programının hazırlanması, takibi

KKY09.01
Komite, eğitim faaliyetlerini planlanmalı ve eğitimlerin gerçekleştirilmesini sağlamalıdır.
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Sağlıkta kalite standartları eğitimleri
o Hizmet içi eğitimler
o Uyum eğitimleri
o Hastalara yönelik eğitimler

KKY10.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi
o Hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması
o Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması
o Afet ve acil durum yönetimi çalışmaları
o Atık yönetimi çalışmaları 
o Tıbbi cihazların bakım, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması
o Tehlikeli maddelerin yönetimi

Rehberlik:
SKS çerçevesinde oluşturulacak komiteler, gerektiğinde diğer komite, komisyon, kurul gibi yapılarla entegre çalışabilir.

KKY11.01
Katılımcılar toplantı öncesi bilgilendirilmeli ve bilgilendirme asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Toplantı yöneticisi ve katılımcıları
o Toplantı gündemi ve süresi
o Toplantı yeri ve zamanı

KKY11.02
Toplantıya dair kayıtlar tutulmalıdır. 

KKY12.01
Gerçekleştirilen kalite iyileştirme çalışmalarının kayıtları tutulmalıdır.

KKY12.02
Gerekli durumlarda, düzeltici-önleyici faaliyetlerin izlenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Uygunsuzluklara yönelik gerçekleştirilen iyileştirme çalışması gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyet kapsamında ele alınabilir.

KKY12.03
Düzeltici-önleyici faaliyet kapsamında ele alınan çalışmalar hastane tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde kayıt altına alınmalı ve izlenmelidir.

KKY14.01
Tanıtım kartları, standart bir tasarımda ve fotoğraflı olmalı, çalışanın adı, soyadı ve unvan bilgilerini içermelidir.

Rehberlik:
Tanıtım kartları hizmet verilen hasta profili göz önünde bulundurularak farklı dillerde alternatifli olarak hazırlanabilir.

KKY14.02
Tanıtım kartları çalışma süresince takılmalıdır.